Форма согласия на обработку персональных данных

Федеральный закон от 27 июля 2006 года

№ 152-ФЗ «О персональных данных»

 

 

 

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся Заказчик по Договору (далее – Заказчик), в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ, статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» подтверждаю свое согласие на обработку Исполнителем по Договору (далее – Исполнитель) моих персональных данных (персональных данных Потребителя услуг по Договору):

)*,

(Фамилия Имя Отчество Потребителя услуг по Договору в случае если Заказчик им не является)

включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию (далее - персональные данные) в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания услуг по Договору, осуществления иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях ведения Исполнителем базы данных клиентов для внутреннего учета, при условии сохранения врачебной тайны. В процессе оказания Исполнителем мне (представляемому мной лицу)* медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные, в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Исполнителя в интересах моего (представляемого мной лица) обследования, лечения и ведения Исполнителем базы данных Клиентов для внутреннего учета.

ПредоставляюИсполнителю право осуществлять все действия с персональнымиданными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (в Центр гигиены и эпидемиологии Московской области, в организации - соисполнителей медицинских услуг в рамках заключенных договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Исполнитель вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.

Исполнитель имеет право обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление (оказание) платных медицинских услуг, осуществлять обмен (прием и передачу) с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.

 

Я также даю/не даю (ненужное зачеркнуть) Исполнителю свое согласие на использование персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи путем пересылки мне SMS-сообщений: напоминание о записи на прием к специалисту или исследование, на указанный мной выше номер мобильного телефона.

 

Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет пять лет.

Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует бессрочно, и может быть отозвано мною путем направления в адрес Исполнителя соответствующего письменного документа по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо путем вручения лично под расписку представителю Исполнителя.

 

 

Подпись лица, получающего Услуги        ________________________

(его законный представитель)

Дата оформления: «____»______________ 20__ года

 

 

Сведения в электронную базу данных внесены:

Медицинский работник

 

 

 

(Подпись)

 

(Фамилия Имя Отчество)

 

 

* Ненужное зачеркнуть