Форма согласия на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию

Приложение № 2

к Санитарно-эпидемиологическим правилам

СП 3.1.5.2826-10

«Профилактика ВИЧ-инфекции№

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 11 января 2011 года № 1

 

 

 

 

 

 

Информированное согласие на проведение обследования

на ВИЧ-инфекцию

 

Я, нижеподписав(шийся/аяся) __________________________________________________________________________,

(Фамилия Имя Отчество)

«___»______________ года рождения, паспорт: серия _______ номер __________ организация выдавшая ________________

________________________________________________________________________________ дата выдачи ______________,

зарегистрированн(ый/ая) по адресу: __________________________________________________________________________,

контактные телефоны: _____________________________________________________________________________________,

 

настоящим  подтверждаю, что  на основании  предоставленной  мне информации,  мной (представляемым мной лицом:

)*,

(Фамилия Имя Отчество)

свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принято решение пройти тестирование на антитела к ВИЧ (далее – Тестирование). Для этой цели я (представляемое мной лицо)* соглашаюсь сдать анализ крови. Я подтверждаю, что мне (представляемому мной лицу)* разъяснено, почему важно пройти Тестирование, как проводится тест и какие последствия может иметь Тестирование.

Я (представляемое мной лицо)* проинформирован, что:

- Тестирование проводится в Центре СПИД и других медицинских учреждениях.

- В государственных медицинских учреждениях Тестирование проводится бесплатно.

- Тестирование по добровольному выбору обследуемого лица может быть добровольным анонимным (без предъявления документов и указания имени) или конфиденциальным (при предъявлении паспорта, результат будет известен обследуемому лицу и лечащему врачу).

- Доказательством наличия ВИЧ-инфекции является присутствие антител к ВИЧ в крови обследуемого лица. Вместе с тем, в период между заражением и появлением антител к ВИЧ в крови обследуемого лица (так называемое «серонегативное окно», обычно составляющее 3 месяца) при Тестировании вышеуказанные антитела не обнаруживаются, но обследуемое лицо уже может заразить других лиц.

- ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:

- парентеральный - при использовании нестерильного медицинского инструментария (чаще всего при употреблении наркотиков, но может быть при переливании компонентов крови, нанесении татуировок, пирсинге) или использовании бритвенных и маникюрных принадлежностей зараженного лица;

- при сексуальных контактах без презерватива;

- от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

 

 

Подпись обследуемого лица            ________________________

(его уполномоченного представителя)

Дата оформления: «____»______________ 20__ года

 

 

Медицинский работник

 

 

 

(Подпись)

 

(Фамилия Имя Отчество)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Ненужное зачеркнуть